< 서식 17 – 지방보조금 교부신청서 >

지방보조금 교부신청서

사 업 명
사 업 기 간
신청자 명칭 (성 명)				대 표 자		“단체의 경우 기재”
소 재 지 (주 소)	“ 도로명 주소”			전화번호
지방 보조금 교 부 신 청 (단위 : 천원)	총사업비	지방 보조금					자기자본 부 담 액	보조금 보조율 (%)
		지 원 결정액	기 교부액		금회교부 신청액
지 방 보 조 사 업 목 적
지 방 보 조 사 업 의 내 용
공주시 지방보조금 관리 조례 제17조의 규정에 따라 위와 같이 지방보조금 교부를 신청합니다. 20 년 월 일 단체명 : ○ ○ ○ (직인) 공주시장 귀하
※ 첨부서류 1. 사업계획서 1부(지방보조금 지원심의내역 반영 작성) 2. 청구서(지방보조금 전용통장 사본 첨부) 1부 - 예금주 명의는 단체명 및 대표자를 명기 3. 지방보조사업자 관리카드 1부 4. 청렴 이행서약서 1부 5. 결제전용카드(신용·체크카드) 사본 1부 ※ 자기자본 부담액은 지방보조금 공모 시 자부담 비율을 준수

< 서식 18 – 사업계획서 >

사 업 계 획 서

1. 사업개요

◦ 사 업 명 :

◦ 기    간 :

◦ 장    소 :

◦ 사업내용 :

-

2. 신청단체 자산현황

(단위 : 천원)

자산액	부채액	비 고

3. 세부추진계획

단위사업명	일 정	세부추진내용
000사업	5월～12월	◦ 오폐물 수거 및 재활용품 선별 - 시 기 : 분기 1회 - 장 소 : 관내 해변 및 주요 산간계곡 - 인 원 : 연 180명(60명×3회) - 내 용 ․해변가 오폐물 수거 활동 ․재활용품 분리수거 활동
	7월～8월	◦ 자연보호 홍보활동 - 시 기 : 7월～8월(주 2회) - 장 소 : 관내 해수욕장 5개소 - 인 원 : 연 160명(매회 10명) - 내 용 ․관광객 대상 홍보전단지 배포(5,000매) ․주요 도로변, 해수욕장 주변 플래카드 게첨(8개)
000사업

4. 기대효과   ※ 사업목적이 달성되면 실제 어떤 효과가 나타나는지 기재

○ 사회적 기여도

○ 지역경제 활성화

○ 사업수행 단체에 대한 기여도

5. 지방보조사업 재정운영 계획서

사업내용		예산비목	금 액 (천원)	산 출 내 역
계			3,900
보조금			1,900
	깨끗한 금강 지키기	홍보비	700	현 수 막 100,000원×3회 = 300천원 홍보전단 200원×1,000부×2회 = 400천원
	오폐물수거 및 재활용품 수거	재료비	150	집 게 1,000원×60개 = 60천원 마 대 500원×180개 = 90천원
	자연보호 홍보	인쇄비 재료비	50 640	전단지 10원×5,000매×1종 = 50천원 플래카드 80,000원×8개 = 640천원
	야생동물 보호	재료비	360	사료구입 40,000원×3종×3회 = 360천원
자부담			2,000
	산불예방 및 자연보호 감시	식 비	750	참가자 중식 5,000원×10명×15일 = 750천원
	자연보호 홍보	식 비	800	참가자 중식 5,000원×10명×16회 = 800천원
	야생동물 보호	식 비	450	참가자 중식 5,000원×30명×3회 = 450천원

〈작성요령〉

① 사업내용 : 단위(세부)사업명을 기재

② 예산비목 : 홍보비, 인쇄비, 강사료, 교통비, 식비, 활동비 등으로 구분

③ 금    액 : 천원 단위로 작성

④ 산출내역 : 구체적인 산출근거 기재

- 세목기재방법 : 단가(원)×회(명, 부 등) = 000천원

- 산출내역(기초) 작성이 어려울 경우 유사견적서 등 보조 설명자료 첨부

※ 가급적 세부사업(세목)으로 보조금과 자부담 예산을 구분하되 동일 세목 내에서 보조금 및 자부담 비율에 의거 일률적으로 구분편성 지양

6. 지방보조사업 수행으로 수입될 수입금에 관한사항

(단위 : 천원)

수익금액	수입내역	사용방법	비 고
			※ 해당없는 경우 “해당없음” 기재

7. 지방보조금 중요재산 취득 계획

취득재산명	규격 및 모델명	단 가	수 량	취득가액	설치(시설)주소

< 서식 19– 청구서 >

지방보조금 청구서

청구금액 : 금12,300,000원(금일천이백삼십만원)  <예시>

입금계좌	금융기관명	예금종류	예금주명	비고

위 금액을  ○ ○ ○ 사업비(운영비) 로 정히 청구합니다

20  .    .    .

단체명 :                      (직인)

(대표자:                  )

공주시장 귀하

붙  임 : 지방보조금 전용통장 및 보조금 결제 카드 사본 첨부

< 서식 20– 청렴 이행서약서 >

□□□ 보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 공주시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 공주시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 공주시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방보조금법 제37조~제40조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금 부과(제37조) 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 부과(제38조) 자치단체장의 승인 없이 보조사업의 내용 또는 보조사업에 드는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단‧폐지한 보조사업자에 대해 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과(제39조제1항) 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 수행관련 자료를 보관하지 않거나, 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금 부과(제39조제2항) ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

20XX.   .   .

□□□단체     대표                  (서명)

□□□단체  지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명)

□□□단체  지방보조금  실무책임자  직책      성명        (서명)

< 서식 21– 보조사업자 관리카드 >

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단체명	대표자	사 업 자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업

(단위 : 백만원)

보조사업명	총사업비					사업기간
	계	국고 보조금*	도 보조금	시 · 군 보조금	자부담

* 국고보조금은 지자체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황

(단위 : 백만원)

연도별	보조금교부 자치단체	보조 사업명	보조액	정 산 반환액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

20  .   .    .

지방보조사업자   단체명          대표           (서명)